Dúvidas Frequentes sobre Pectus Carinatum (“Peito de Pombo”) e Pectus Excavatum (“Peito de Sapateiro”) | Centro Clínico Orthopectus

O termo pectus é internacionalmente usado para designar as deformidades da parte da frente do tórax, deformidades estas popularmente conhecidas como “peito de pombo” (pectus carinatum) e “peito de sapateiro” (pectus excavatum). Elas são bastante frequentes, mas permanecem escondidas da sociedade porque seus portadores têm vergonha do aspecto de seu tórax, evitando roupas e atividades que deixem o problema perceptível.

Embora Garcia, Seyfer e Graeber (1989) relatem uma incidência de um caso de pectus ex­cavatum para cada 300 nascidos vivos e Haje, Haje e Si­mio­ni (2002) descrevam um caso de pectus para cada 100 es­tudantes escolares examinados, tais deformidades são normalmente pouco conhecidas pela população em geral. Pa­cientes com deformidades pectus tendem a escondê-las, tornando-as des­conhecidas. Muito comum relatos de pessoas na mesma família com pectus, e muitas vezes com escolioses associadas.

Em 1990/91 um experimento conduzido por Haje e colaboradores resultou, pela primeira vez na história da medicina (vide artigo), em deformidades pectus em animais, sugerindo um crescimento desproporcional entre o esterno (osso da frente do tórax) e os arcos costais (cartilagens costais e costelas) como causa dessas deformidades.

Clinicamente, cerca de 7000 pacientes já foram observados por Haje de 1977 a 2019. Como as deformidades pectus são variadas e muitas vezes esteticamente diferentes entre si, mas com uma causa comum – a desproporção no crescimento dos ossos e cartilagens da parede torácica anterior (veja artigo) – elas podem ser consideradas uma síndrome*. Características comuns estão frequentemente presentes em sua patogênese: hereditariedade, desvios na coluna vertebral como escolioses e/ou cifoses torácicas exacerbadas e, principalmente, um perfil psicológico comum, que se agrava quando o jovem entra na adolescência e a deformidade piora naturalmente pelo crescimento do indivíduo e agravamento da desproporção entre os ossos e cartilagens do tórax. O efeito psicológico negativo sobre a pessoa portadora é muitas vezes devastador e este impacto nem sempre é relacionado com a severidade da deformidade. Sentimentos de frustação tendem a aumentar quando jovens pacientes e seus pais recebem sugestão de aceitar o problema ou apenas tentar uma solução cirúrgica.

* Síndrome não é doença, é uma condição médica. Síndrome é o grupo ou agregado de sinais e sintomas associados a uma mesma patologia e que, em seu conjunto, definem o diagnóstico e o quadro clínico de uma condição médica.

No caso das deformidades pectus, é raro existir comprometimento orgânico. As provas de função pulmonar apresentam-se, em regra, dentro da normalidade, exceto nos casos de deformidades graves, principalmente no pectus excavatum muito acentuado, no qual padrões restritivos da capacidade pulmonar podem ser encontrados. Metanálises que avaliaram estudos de pacientes operados para correção de pectus excavatum severo não mostraram diferença significativa da função pulmonar antes e depois da correção cirúrgica, mas mostraram melhora da função cardíaca. Swanson e colaboradores ao realizarem testes cardiopulmonares em 90 pacientes com pectus excavatum severo, identificou uma prevalência de 59% de algum grau de limitação cardíaca e/ou pulmonar, porém a maioria assintomática. Alterações cardíacas, como prolapso da válvula mitral, arritmias, compressão da veia cava inferior são descritas como eventualmente presentes.

Alguns pacientes com pectus carinatum ou pectus excavatum mais acentuados relatam sintomas como dor torácica, dispneia e intolerância a esforços, mesmo quando exames complementares que avaliam função pulmonar e cardíacas não mostram alterações significativas. Alguns desses sintomas podem ser justificados pela mais comum e freqüente alteração funcional dos portadores de deformidades pectus que é, sem dúvida, a perturbação psíquica. Normalmente, o portador de pectus mostra dificuldades de convívio social normal, evitando todas as situações em que sua deformidade possa ser percebida. Timidez, introversão, complexo de inferioridade e/ou revolta freqüentemente estão presentes. Tais sintomas se exacerbam na adolescência, fase da vida em que a sexualidade é despertada, levando o jovem a sentir-se inferiorizado ante aos padrões de beleza impostos pela sociedade, que muito valorizam o aspecto do tórax. Pais e familiares também acabam envolvidos do ponto de vista psíquico, sentindo-se frustrados quando escutam orientações como “isto é assim mesmo”, “o problema é estético”, “não há nada a fazer” ou “somente cirurgia pode ser tentada”.

O suporte médico adequado ao portador de deformidade pectus contribui para o restabelecimento da sua saúde mental e a de sua família, reabilitando-os ao convívio social normal.

Nicolas Andry, o homem considerado o “Pai da Ortopedia”, em seu livro L’orthopédie ou l’art de prev’enir et de corriger dans les enfants, les difformités du corps, publicado em Paris em 1741, observou que deformidades dos membros podiam ser corrigidas através de métodos conservadores de tratamento. Mais tarde, Julius Wolff descreveu aquilo que passou a ser aceito como uma lei na Ortopedia: “o tecido ósseo é uma estrutura dinâmica, que pode ser remodelada de acordo com as forças externas que atuam sobre o mesmo”.

O que temos feito é utilizar estes conceitos para corrigir as deformidades pectus. Apesar de serem sólidos, osso e cartilagem são substâncias vivas que têm capacidade de remodelação. Quanto mais jovem o indivíduo, maior seu potencial de remodelação osteocartilaginosa, mas esta remodelação ocorre durante toda a vida.

A ossificação endocondral e placas de crescimento no esterno e costelas são também conceitos que têm importante implicações para a abordagem correta das deformidades pectus. Temos prestado atenção ao fato de que ossos e cartilagens da parede torácica anterior também sofrem os efeitos da Lei de Wolff e que a presença de flexibilidade permite o uso de forças externas para melhorar ou curar uma deformidade pectus.

Forças corretivas podem mudar a história de stress dos tecidos esqueléticos, alterando de forma benéfica os padrões subsequentes de crescimento e ossificação. Assim, utilizamos forças externas para modificar o crescimento e promover a remodelação de estruturas deformadas da parede torácica anterior.

Tal opção terapêutica, baseada em princípios ortopédicos, tem sido provada e comprovada como efetiva em pacientes com deformidades flexíveis. Assim, utilizamos a interação de forças externas (órteses) e internas (aumento da pressão intratorácica, pelos exercícios em uso das órteses) para modificar o crescimento e promover a remodelação de estruturas deformadas da parede torácica anterior.

Um exemplo desta remodelação é mostrada na Figura abaixo. A deformidade deste paciente aconteceu após cirurgia cardíaca aos 2 anos de idade (veja publicação na nossa secção Bibliografia). Ele foi tratado pelo nosso método – órtese + exercícios – dos 9 aos 17 anos de idade (1994 a 2002). Pode-se notar que a remodelação corretiva aconteceu tanto na área de protrusão quanto na de depressão.

A imensa maioria das deformidades pectus (99%) ocorre na forma IDIOPÁTICA, isto é, ocorre sem uma patologia prévia, sendo frequentemente associada a hereditariedade. As outras formas, bem menos comuns, são a PATOLÓGICA, que ocorre na presença de doenças que têm associação com distúrbios de crescimento de uma forma geral, como síndrome de Marfan, displasias ósseas, raquitismo, osteogenesis imperfecta, etc, e a IATROGÊNICA, que pode acontecer após ação médica em cirurgia cardíaca pediátrica devido a lesão e ao desarranjo anatômico das placas de crescimento esternais. Geralmente não há comprometimento de orgãos internos, mas o envolvimento psiquíco pode agravar-se na adolescência. Deformidades pectus deixadas sem tratamento podem piorar com o crescimento do indivíduo. Alguns exemplos de piora de deformidades não tratadas são mostrados abaixo.

Nas décadas de 1950 e 1960, a literatura informava que a cirurgia era a única opção de se tratar estas deformidades, e que qualquer tentativa de tratamento conservador era considerada ineficaz. Questionamentos e críticas a resultados cirúrgicos passaram a surgir a partir da década de 1970, com descrições de complicações como diminuição da função pulmonar, cicatrizes extensas, quelóides, resultados ruins em longo prazo, e até mesmo morte, além de críticas à multiplicidade de técnicas cirúrgicas existentes (+ de 40). Relatos de métodos conservadores começaram a aparecer a partir de 1969. Lange e Müller descreveram aparelhos ortopédicos ou órteses munidos de um cinturão envolvendo o tórax como eficazes em crianças de baixa idade. Apesar do esterno ser ligado à coluna vertebral pelos arcos costais, a ortopedia contemporânea tem prestado atenção quase que exclusivamente à parte posterior do tronco, ou seja, à coluna vertebral. Apenas em 1993, Mielke e Winter dos Estados Unidos descreveram um único caso de pectus carinatum tratado com sucesso, em uma adolescente, através de um colete gessado seguido de correias que envolviam o tórax.

Por outro lado, desde 1979 Haje e colaboradores tem publicado vários trabalhos em revistas médicas no Brasil e no exterior mostrando bons resultados com a utilização de uma órtese denominada Compressor Dinâmico de Tórax (CDT). Existem duas variações da órtese: O CDT 1, que é normalmente utilizado para o pectus carinatum, e o CDT 2, por nós criado em 1988 para o pectus excavatum. Tipos mistos de pectus (vide próxima questão) podem requerer a utilização simultânea de um CDT 1 e de um CDT 2. Associamos ao uso simultâneo da(s) órtese(s) a prática de exercícios contra-resistência ou contra-gravidade e que promovam um aumento da pressão intratorácica. Denominamos este método de método Dinâmico de Remodelação do tórax (método DR) e o mesmo é baseado na lei da remodelação óssea descrita na resposta da questão 1. Essa abordagem é, portanto, exclusivamente NÃO-CIRÚRGICA! É uma abordagem CONSERVADORA de longo prazo, pelo uso de órteses (aparelhos ortopédicos) e exercícios. É um método que, de uma maneira natural, segura e fisiológica, pode levar a bons ou ótimos resultados em um, dois ou mais anos – dependendo de como o paciente siga instruções apropriadas ao mesmo (ver PROTOCOLO na questão 14).

As deformidades pectus são classificadas de acordo com a localização anatômica da área protrusa ou da área deprimida.Sempre que a deformidade predominante for protrusão na região esternal, na junção condroesternal ou na cartilagem costal adjacente ao esterno, ela deve ser classificada como pectus carinatum. A presença exclusiva de depressão esternal caracteriza o pectus excavatum. Classificamos o pectus carinatum em três tipos básicos, conforme a localização anatômica do ápice da protrusão: pectus carinatum inferior (PCI), pectus carinatum lateral (PCL) e pectus carinatum superior (PCS). O PCS apresenta dois subtipos: tipo 1 (ápice da protusão é ligeiramente acima da linha inter mamilar) e tipo 2 (ápice da protusão é bem acima da linha inter mamilar, associada a uma depressão abaixo da protusão) O pectus excavatum é classificado, de acordo com a extensão da depressão, em amplo (PEA) e localizado (PEL). O PEL apresenta uma subdivisão em tres subtipos: tipo 1 (com predominante componente de depressão e mínima saliência de rebordos costais), tipo 2 (componente de depressão e saliência de rebordos costais na mesma proporção) e tipo 3 (mínima depressão e predomina o componente de rebordos costais.

Tipos mistos de deformidades podem eventualmente ocorrer. Saliências dos rebordos costais na parte inferior da parede torácica anterior podem ocorrer em todos os tipos de pectus, algumas vezes são a principal queixa dos pacientes, e devem ser registradas para o acompanhamento adequado, e ilustram a desproporção entre o crescimento do esterno e costelas (ver causas das deformidades na resposta da questão 2).

6.1. O que são costelas “saltadas”?

Na verdade existem muitas pessoas que se queixam que suas costelas inferiores são mais saltadas ou protuberantes (no linguajar médico chamamos de saliência de rebordos costais). Muitas vezes são casos de pectus excavatum localizado do tipo 3, que é uma situação no qual predomina o componente da saliência das costelas e quase não visualizamos a parte da depressão. Sempre é possível tratar tais costelas mais altas com o uso da órtese CDTA 2. Veja exemplos de tratamentos dessa situação abaixo.

A FLEXIBILIDADE da parede torácica anterior é mais importante do que a severidade da deformidade para prognóstico do tratamento usando o nosso método. A avaliação da flexibilidade das deformidades pectus carinatum é feita pelo teste da compressão manual: a área protrusa do tórax é comprimida com a palma de uma das mãos, enquanto a coluna torácica é apoiada pela outra mão; se uma redução parcial ou completa é observada, a deformidade é considerada flexível. A avaliação da flexibilidade das deformidades pectus excavatum, é feita pelo teste de aumento da pressão intratorácica: com o paciente em pé, instrua-o a inspirar profundamente e, a seguir, simular um sopro sem deixar que o ar saia de seus pulmões; simultaneamente, o examinador faz compressão manual sobre as saliências dos rebordos costais antero-inferiores. Se uma melhora da depressão é notada, a deformidade é considerada flexível. O tratamento pode ser usado para corrigir, parcial ou totalmente, qualquer severidade de deformidade dependendo da flexibilidade, do uso correto da órtese, da execução rotineira dos exercícios, do seguimento das instruções e dos ajustes na órtese durante o tratamento. Não é o simples uso de uma órtese que melhora uma deformidade da parede torácica anterior e consolida a correção obtida; é o tratamento feito com uma avaliação inicial e supervisão médica experientes, pois pode levar muitos meses ou até mesmo anos para uma correção ser considerada estável.

Nosso método de tratamento se assemelha aos tratamentos ortodônticos: aparelhos dentários nunca são usados por apenas dois ou três meses. Então, o paciente portador de uma deformidade pectus não pode ser iludido que sua deformidade, por mais simples que pareça, vá se resolver em dois ou três meses. Dificuldades iniciais são previstas. Por isso, sempre fazemos um plano anual de acompanhamento. Dependendo da idade, do tipo e da flexibilidade da deformidade, e, principalmente, de como o paciente executa as instruções médicas, uma correção estável e permanente com nosso método Dinâmico de Remodelação do tórax (método DR) pode durar um, dois ou mais anos. No início recomendamos ao paciente que use a(s) órtese(s) o máximo possível, inclusive para dormir. Desta maneira ele se acostuma com a presença da órtese e o progresso do tratamento é mais eficiente. À medida que se nota uma melhora estável, uma liberação gradual do tempo de uso, sob supervisão médica, é autorizada. A liberação abrupta e sem supervisão médica, com poucos meses de tratamento, implica em grande chance de recidiva de uma correção previamente obtida. Por outro lado, o paciente que faz a descontinuidade gradual do tempo de uso da órtese, sob uma supervisão e orientação médica adequadas, normalmente tem uma correção estável e definitiva. O grau de melhora e o tempo para obtenção de uma correção estável dependem da maneira em que o paciente segue ou não as instruções médicas. Exemplo de um adolescente que iniciou tratamento em janeiro de 2005 e foi obediente a essas regras de tratamento correto, e que recebeu alta com 2 anos e 8 meses de tratamento, é mostrado na figura 9 da seção Casos Tratados deste site. Ele foi completamente liberado do uso de qualquer órtese um ano e quatro meses antes da última foto (Dez 08) e nenhuma recorrência foi observada.

Para o tipo superior do Pectus carinatum indicamos tratamento na infância ou assim que surge a deformidade. Outros tipos de deforrmidade pectus: pré-adolescência ou adolescência – veja tipos de deformidades na questão 5. As deformidade pectus ocorrem devido a distúrbios na formação e no crescimento dos ossos e cartilagens da parede torácica anterior e, geralmente, pioram com o crescimento do indivíduo. Veja exemplos de piora de cada tipo de deformidade sem tratamento, em diferentes fases do periodo de crescimento, na questão 3.

Para o PECTUS CARINATUM, normalmente o periodo ideal para se iniciar as órteses Compressor Dinâmico de Tórax (CDT) é quando começa surgir uma saliência ou protuberância , sendo que a grande maioria surge durante a adolescência (de 12 a 14 anos para meninos e 11 a 13 anos para meninas). Alguns casos podem ter o tratamento iniciado mais cedo, dependendo do JULGAMENTO CLÍNICO sobre a severidade e flexibilidade da deformidade, tipo de deformidade e distúrbios respiratórios associados. Temos observado melhora eventual de distúrbios respiratórios, como Asma, depois de tratamento com órteses CDT. Para o Pectus Carinatum Superior / PCS (vide tipos de deformidade na questão 5), que normalmente apresenta uma protrusão rígida pela fusão prematura das cartilagens de crescimento do esterno (ver exemplo de progressão de PCS na infância na resposta da questão 3), sempre recomendamos início da órtese na infância, entre os 4 e 8 anos de idade. Nos outros tipos de pectus iniciamos o tratamento precocemente ou na infância quando o paciente desde cedo apresenta uma deformidade grave. Uma criança nova normalmente tolera bem muito bem uma órtese construída de maneira apropriada para sua deformidade. Uma órtese original pode durar 2 ou 3 anos (ajustes são normalmente necessários). Com o crescimento da criança uma nova órtese pode se fazer necessária. Se alguma deformidade recidivar na adolescência, uma nova órtese, adaptada à deformidade residual, terá que ser novamente utilizada.

Para crianças muito novas com PECTUS EXCAVATUM, o sopro de balões e a natação nos estilos costas, livre (crawl) e peito, são recomendados para manter ou melhorar a flexibilidade da caixa torácica. Para bebês com Pectus Excavatum e saliências de rebordos costais, exercícios passivos por pressão digital intermitante das saliencies podem ajudar. – P.S. Pressão digital = pressão feita pelos polegares. Intermitente = em intervalos curtos de tempo, com períodos de interrupção da atividade (a cada 5 ou 10 segundos). A pressão dos polegares sobre as saliências costais deve ser suficiente para deprimir tais saliências. Pode-se repetir quantas vezes a criança tolerar (normalmente 10, 20 ou 30 vezes por dia). O melhor momento para se fazer isto é após o banho, enquanto se seca o bebê e se brinca com ele.

Para o pectus EXCAVATUM nossa experiência mostra melhores resultados quando o método completo que preconizamos (órteses+exercícios) é iniciado assim que surge a depressão. Para as crianças bem novinhas, ensinar a fazer bolhas com um canudinho numa pequena quantidade de líquido (leite, suco ou refrigerante) pode ser o primeiro passo para o aprendizado do exercício de sopro. O sopro de balões, associado à compressão manual simultânea de áreas salientes do esterno e/ou costelas, além de exercícios de fortalecimento de musculatura abdominal e aprendizado de natação nos estilos livre (crawl), costas e peito, pode ser tudo que uma criança necessite para chegar à pré-adolescência ou adolescência com uma deformidade minimizada, flexível e que possibilite uma resposta ideal ao uso da órtese CDT naquela etapa da vida, associada à execução de exercícios de maior intensidade, como alguns exercícios de musculação (em especial os realizados no aparelho peck-deck).

Para alguns pacientes com pectus excavatum indicamos o Vacuum Bell ou Pux-Pec para ser associado ao nosso método de tratamento (órtese + exercícios). O Vacuum Bell ou Pux-Pec é uma aparelho de sucção feito de silicone pode ser utilizado para mobilizar passivamente a caixa torácica na sua região de depressão. Existem algumas evidências na literatura que é um método que pode ajudar. Temos no Centro Clínico Orthopectus todos os modelos de Vacuum Bell e Pux-Pec para teste (total de 7 modelos). Consideramos muito importante testar no tórax do paciente o modelo de Vacuum Bell ou Pux-Pec mais adequado antes da realização da compra do mesmo. Existem algumas contra-indicações ao método. Não recomendamos o Vacuum Bell ou Pux-Pec como método isolado de tratamento.Abaixo mostramos caso em que aplicamos ambos métodos de tratamento (órtese e exercícios, associados ao aparelho de sucção), com bom resultado.

O Centro Clínico Orthopectus está às ordens para avaliação clínica de seu(sua) filho(a) em qualquer idade, e, caso não seja recomendado início imediato do tratamento completo (órtese+exercícios), orientamos exercícios apropriados para a faixa etária e fazemos documentação fotográfica para acompanhamento, visando início do tratamento em momento oportuno. A indicação para início do tratamento pode acontecer na primeira consulta.

Princípios ortopédicos e indicação

Relatos como o de Heydorn e colaboradores (1977), de que um resultado perfeito não é obtido qualquer que seja a técnica cirúrgica empregada; o de Humphreys e Jaretzki (1980), sobre o declínio de resultados com a idade dos pacientes; e o de Milovic e Oluic (1990), sobre piores resultados em crianças operadas antes dos 12 anos de idade, ilustram a não-familiarização dos cirurgiões torácicos com os princípios ortopédicos do crescimento ósseo e a falta de interação entre as duas especialidades. Técnicas de inversão do esterno e de ressecções que incluam cartilagens de crescimento são inaceitáveis do ponto de vista ortopédico.

Na opinião do Dr. Davi Haje, médico da Orthopectus, a cirurgia apenas deve ser indicada após o final da adolescência, em casos severos, com problemas psicológicos graves, e que tenham tentado previamente o método DR sem sucesso. Uma ampla discussão com a família sobre os riscos envolvidos em eventual procedimento cirúrgico é obviamente necessária, riscos esses que envolvem complicações agudas (pneumotórax, hemotórax, infecção, etc), incidência de dores residuais, cicatrizes não cosméticas, hipocorreção até o risco mínimo de mortalidade (Kelly e cols, 2013, e Schaarschimidt e cols, 2013).

Técnica de Nuss para o pectus excavatum

A técnica cirúrgica de Nuss e colaboradores (1998), que utiliza uma ou mais hastes de suporte interno e não resseca cartilagens costais no tratamento do pectus excavatum, é a que mais se aproxima dos princípios ortopédicos. Embora esses autores não façam referência às placas cartilagíneas de crescimento do esterno e dos arcos costais, tal técnica evita lesão de tais estruturas. A preocupação dos autores no desenvolvimento desse procedimento foi a observação de uma séria complicação, denominada condrodistrofia asfixiante, que ocorria em crianças portadoras de pectus excavatum quando se ressecava cartilagens costais por outras técnicas. Sob a luz dos conhecimentos ortopédicos, pode-se entender que a ressecção de tais estruturas, fundamentais para o crescimento dos arcos costais, pode resultar na interrupção do crescimento da caixa torácica e em conseqüente asfixia pela continuidade do crescimento dos pulmões.

Relata-se que a técnica de Nuss tem melhor resultado no pectus excavatum simétrico, sem saliências de rebordos costais, e em pacientes de pouca idade, com a parede anterior do tórax maleável. Descrições de complicações pós-operatórias inerentes a outros procedimentos também são comuns à técnica de Nuss, podendo ocorrer inclusive o rompimento da membrana pericárdica na passagem da haste no trans-operatório e a soltura da haste no pós-operatório. A per¬manência da haste deve ser de dois anos. Recidivas após re¬tirada da haste podem acontecer. Pode-se perceberque é possível tra¬tar deformidades pós-operatórias residuais pelo método DR.

Complementação da intervenção cirúrgica com tratamento conservador

Abordagem cirúrgica que resulte em recorrência parcial ou total de deformidade pectus pode ser complementada pela aplicação do método DR. Isso já foi feito pelos médicos da Orthopectus com sucesso total em dois casos de pectus carinatum e êxito parcial em quatro casos de pectus excavatum. Veja exemplo de casos de pectus excavatum que não tiveram sucesso com cirurgia e que foram posteriormente tratados com uso da órtese CDT 2 e exercícios.

Sim. Há necessidade de se fazer os testes de flexibilidade para checar se a deformidade é flexível. Se tiver alguma flexibilidade, ela pode ser tratada pelo método Dinâmico de Remodelação do tórax (método DR). Somente 5% de nossos pacientes são adultos (começamos a tratar adultos a partir do final dos anos 90).

Nossa experiência mostra que o tratamento pelo método DR das deformidades pectus (órteses CDT + exercícios) é mais difícil em adultos do que em adolescentes, mas não é impossível. Assim como os aparelhos ortodônticos, que só eram utilizados em crianças e adolescentes no passado, e hoje vemos o uso dos mesmos em um grande número de adultos, o uso das órteses CDT só era aconselhado para crianças e adolescentes, mas com o tempo, atendendo a vontade de adultos dispostos a se tratar, passamos a prescrevê-las também para adultos, observando bons resultados naqueles pacientes com disposição para execução do tratamento: uso da órtese + exercícios por período prolongado.

Muito sacrifício parece ser necessário para um adulto seguir adiante com o tratamento, mas quando isto acontece, o paciente se sente realmente recompensado. Muitas vezes, o adulto não tem a deformidade muito flexível, mas pelo seguimento intensivo das instruções pode ganhar inicialmente flexibilidade e posteriormente correção. Vide exemplos de adultos tratados, inclusive de nosso paciente mais idoso, de 49 anos, ao final da seção “Casos Tratados” deste site.

Esse paciente nos informou que ele havia passado por uma transformação um tanto quanto dolorosa, mas que havia “limpado” a frustação e vencido o preconceito que ele havia enfrentado por toda a vida, e que, a partir de então, ele sentia-se como que “nascendo de novo”. O testemunho de um paciente adulto também pode ser encontrado na seção ‘Video/Testemunhos’ deste site.

Nossa taxa de sucesso (resultados bons ou excelentes) para adultos é de 27%. Isso significa que 27% de nossos pacientes adultos são colaboradores, utilizando a(s) órtese(s) e realizando os exercícios como instruídos. Para adolescentes a taxa de resultados bons ou ótimos é de 62%, mas isso depende do tipo de pectus, flexibilidade, idade e sobretudo da aderência ao protocolo de tratamento. Acreditamos que os motivos para menor taxa de sucesso terapêutico em adultos sejam a menor flexibilidade torácica e capacidade de remodelação óssea, ao lado de compromissos sociais e profissionais que levam a menor tempo de uso da(s) órtese(s). Ao mesmo tempo o adulto tem mais dificuldade de adaptação física, como no caso de dormir com a órtese.

Veja abaixo exemplo de casos de adultos tratados de pectus carinatum e excavatum com uso de órtese e exercícios específicos.

Sim, a irritação cutânea e a hipercorreção.

A irritação cutânea não é freqüente e pode ser prevenida pelos cuidados de higiene local, sendo recomendado o uso de camiseta justa e limpa por baixo da órtese ou pela utilização de capas de tecido de algodão presas por elástico nas bordas das almofadas. Tais capas devem ser substituídas diariamente por outras limpas. Ocasionalmente pode haver necessidade de diminuição da pressão e/ou do tempo de uso diário do CDT para que se alivie irritação cutânea de maior gravidade ou sensibilidade dolorosa, de maneira que o paciente possa prosseguir com o tratamento. A prescrição de medicamento via oral ou tópico é raramente necessária. No início do tratamento a progressão do aperto da órtese deve ser lenta e gradativa, especialmente naqueles com deformidades rígidas, devendo a pressão ser diminuída em caso de qualquer desconforto, sob risco de processo inflamatório local ou até mesmo fratura de estresse, que ocorreu em um caso adulto, que manteve a pressão da órtese mesmo sob vigência de dor.

A hipercorreção, uma complicação séria, também pode acontecer durante o tratamento e deve ser controlada por uma supervisão médica adequada. A hipercorreção é mais comum no pectus carinatum, mas pode ocorrer também em casos de pectus excavatum flexíveis (veja artigo).

Para adolescentes e adultos com deformidades pectus exercícios devem ser feitos somente em uso de órtese(s) CDT no tórax. Exercícios contra-resistência, como a musculação, feitos isoladamente, sem uso concomitante de um CDT, podem na realidade piorar e/ou tornar mais rígida uma deformidade pectus. O ganho de MASSA MUSCULAR apenas disfarça o problema e NÃO CORRIGE A DEFORMIDADE dos ossos e cartilagens. MUSCULAÇÃO/ACADEMIA têm indicação para o portador de deformidade torácica ou pectus APENAS EM USO DA(S) ÓRTESE(S) CDT. Exercícios em Academia SEM o uso concomitante de uma órtese CDT podem ser prejudiciais para um portador de pectus carinatum e em nada contribuir para melhorar um pectus excavatum. Nosso objetivo NÃO É desenvolver músculos, mas sim aplicar forças balanceadas sobre a área deformada: as forças externas das órteses e a força interna dos exercícios, visando estimular a remodelação óssea. Um rápido e excessivo desenvolvimento dos músculos peitorais muitas vezes aumenta a aparência da depressão central de um pectus excavatum, além de torná-lo mais rígido, dificultando o tratamento pelo nosso método. Já quando os exercícios são feitos com o paciente usando uma órtese CDT corretamente confeccionada e bem adaptada, em muito contribuem para a remodelação dos ossos e cartilagens do tórax como um todo. As órteses CDT potencializam a ação dos exercícios sobre áreas deprimidas. A força externa, produzida de uma maneira gradual e dinâmica pelo CDT, combinada com a força interna oriunda dos exercícios, produz a remodelação gradual dos ossos e cartilagens do tórax. O CDT age sobre áreas protrusas/salientes e os exercícios sobre áreas de depressão. Os exercícios feitos com o paciente usando a órtese CDT também contribuem para ESTABILIZAR uma correção obtida, sendo esta a última etapa do tratamento: usar a órtese apenas para fazer os exercícios prescritos e discriminados pelo médico.

Para pacientes que não examinamos, a única atividade física que podemos indicar sem utilização de órtese é a natação. Embora a natação por si só não promova correção da deformidade pectus, ela habitualmente não aumenta a rigidez ou piora a condição da deformidade. Em alguns pacientes com pectus excavatum pode existir uma fraqueza da musculatura toracoabdominal que contribua para a piora da deformidade naqueles em desenvolvimento . O tórax e sua musculatura em nadadores geralmente é bem desenvolvido e acreditamos que a natação em pacientes com tórax em crescimento possa em alguns casos evitar uma piora da deformidade.

O CDT quando corretamente fabricado não interfere na respiração. Na verdade, temos observado que pacientes com problemas respiratórios, como asma, apresentam uma melhora da condição clínica com a remodelação de sua caixa torácica pelo método Dinâmico de Remodelação do tórax (CDT+exercícios). Mas lembre-se, qualquer objeto estranho junto ao corpo incomoda por algum tempo até que a pessoa se adapte a ele. Ajustes, consertos e até mesmo novo molde para troca de órtese, por uma maior e melhor adaptada ao formato do tórax à medida que ele se modifica no decorrer do tratamento, são normalmente necessários para maior conforto e progresso do processo terapêutico.

Deve-se retirar a órtese para o banho, natação e, eventualmente, na prática de alguns esportes que acarretem contato físico com o adversário, como o futebol, o basquete, etc. ou em ocasiões especiais. Porém, lembre-se de colocá-lo de volta tão logo termine estas atividades e de que quanto mais você o retira, além do tempo recomendado em cada etapa do tratamento, mais tempo durará o período total de tratamento. TENHA EM MENTE: A EXECUÇÃO DO TRATAMENTO É DE RESPONSABILIDADE DO PACIENTE, O MÉDICO SOMENTE DÁ AS INSTRUÇÕES BASEADO EM SUA EXPERIÊNCIA.

A simples prescrição de uma órtese pelo médico e o uso dela sem regras pelo paciente não significam que uma deformidade pectus está sendo tratada. O seguinte PROTOCOLO de tratamento deve ser obedecido:

1. Construir órteses CDT personalizadas, de acordo com o tipo da deformidade, a partir de medições realizadas pelo médico assistente ou por molde de gesso prévio, sob supervisão médica e prescrição detalhada do tamanho e formato das almofadas;

2. Explicar ao paciente que obediência às instruções é essencial, e que o tratamento é prolongado, com supervisão médica e liberação gradual da(s) órtese(s), durante UM, DOIS ou mais anos (o tempo total do tratamento depende da flexibilidade da deformidade e, principalmente, de como o paciente seguirá as instruções);

3. Realizar e arquivar fotografias clínicas de ângulos similares, antes, durante e depois do tratamento;

4. Fazer acompanhamento médico a cada dois, três ou quatro meses (eventualmente, pode ser feito acompanhamento por e-mail se houverem fotografias clínicas iniciais e dados do paciente arquivados);

5. Fazer prescrição de ajustes na(s) órtese(s) ou confecção de nova(s) quando necessário;

6. Prescrever exercícios, sempre simultaneamente ao uso da(s) órtese(s) CDT, objetivando não provocar uma hipertrofia muscular, mas sim gerar movimentos que resultem em aumento da pressão interna (intratorácica) sobre a parede torácica anterior;

7. Realizar um trabalho interdisciplinar – médico (coordenador do processo), técnico em órtese e fisioterapeuta.

Sim é possivel, fomos os primeiros no mundo a publicar casos tratados simultaneamente pelo nosso método e esses dispositivos tipo Vacuum Bell ou Pux-Pec.

Para alguns pacientes com pectus excavatum indicamos o Vacuum Bell ou Pux-Pec para ser associado ao nosso método de tratamento (órtese + exercícios). O Vacuum Bell ou Pux-Pec é uma aparelho de sucção feito de silicone pode ser utilizado para mobilizar passivamente a caixa torácica na sua região de depressão. Existem algumas evidências na literatura que é um método que pode ajudar. Temos no Centro Clínico Orthopectus todos os modelos de Vacuum Bell e Pux-Pec para teste (total de 7 modelos). Consideramos muito importante testar no tórax do paciente o modelo de Vacuum Bell ou Pux-Pec mais adequado antes da realização da compra do mesmo. Existem algumas contra-indicações ao método. Não recomendamos o Vacuum Bell ou Pux-Pec como método isolado de tratamento.Abaixo mostramos caso em que aplicamos ambos métodos de tratamento (órtese e exercícios, associados ao aparelho de sucção), com bom resultado. A indicação principal do Vacuum Bell ou Pux-Pec é de casos de pectus excavatum que não respondem bem ao uso de órtese CDT e exercícios.

Acreditamos que sim, mas não é a simples compra de um aparelho que vai resolver o problema do paciente porque uma supervisão médica adequada é essencial. Infelizmente, nosso método de tratamento ainda não é muito bem compreendido por alguns médicos, principalmente para o pectus excavatum. Já vimos muitos casos de pacientes que receberam órteses inapropriadas para tratamento, muitas vezes piorando uma deformidade. Eles simplesmente haviam recebido uma prescrição de órtese que o técnico construiu como quis e que vinha sendo usada sem documentação fotográfica prévia, sem regras e sem prática concomitante de exercícios. O formato e o correto posicionamento das almofadas é essencial. É necessário que médicos e pacientes sigam nosso protocolo para êxito do tratamento (ver questão anterior). Ressaltamos que o uso de parafusos é fundamental; fitas de velcro ou fechos laterais não funcionam como meio dinâmico de compressão. Lembramos também que a prescrição dos exercícios em uso da órtese deve obedecer ao estágio de maturação esquelética em que se encontra cada paciente.

A Clínica Orthopectus a partir de 2011, entendeu, como pioneira no assunto de tratamento não cirúrgico do pectus, que tem a responsabilidade de treinar outros colegas na metodologia de tratamento criada na capital do Brasil.

Temos uma clínica filial parceira, em Londres, que foi treinada pelo nosso método Haje desenvolvido pela Orthopectus, que utiliza órtese e exercícios para tratar o pectus ou deformidades do tórax.

Temos uma rede de licenciados nacionais, que são médicos ortopedistas que foram treinados na clínica Orthopectus no nosso método. Eles se comprometeram a utilizar as órteses desenvolvidas e patenteadas pelo Dr. Davi Haje, que são produzidas com exclusividade pelo mesmo fornecedor de órteses da Orthopectus de Brasília. Eles ainda se comprometeram em utilizar o mesmo software e modelo de atendimento da clínica Orthopectus, objetivando fornecer um atendimento em que os mínimos detalhes não passem despercebidos. Os médicos licenciados podem solicitar opinião em seus casos a clínica Orthopectus. Em Ribeirão Preto-SP e região, O Dr Diego Polizello, formado pela USP, é o responsável pelo tratamento do pectus pelo método Haje. Ele tornou-se o primeiro licenciado nacional da Orthopectus após realizar treinamento com Prof. Dr Davi Haje e equipe em Brasília em Janeiro de 2017. O telefone de contato para marcar consulta com o Dr Diego Polizello é 016-3011-9514 ou 16-99747-9514 (Clínica OrthoPedis).

Em Julho de 2018 a Dra Kalyana Eduardo Fernandes (tel. 84-3222-8231 ou 84-3201-3807 ou 84-3082-1871) de Natal-RN realizou treinamento na Orthopectus, tornando-se a segunda licenciada nacional da Orthopectus. Em Dezembro de 2018, os Drs Celso Eduardo Ribeiro Gonçalves (tel. 34-3233-0555 ou 34-99197-6948 – Hospital Orthomedcenter) e Dr Piter Lacerda Figueiredo de Freitas (tel. 34-3236-7436 – Clínica Doutores da Criança), ambos de Uberlândia- MG, também tornaram-se licenciados Orthopectus. Em Janeiro de 2019, o Dr Vinicius Pontes do Nascimento (tel. 086-99948-3611 / [email protected]) de Teresina-PI, realizou mesmo modelo de treinamento e licenciamento.

No nosso modelo de Licenças esperamos difundir o método Haje , e consequentemente as órteses CDTA (Compressor Dinámico de Ajustável) 1 e 2, e nossas órteses para escoliose e cifose. O objetivo é beneficiar milhares de pacientes no Brasil e no mundo.

Necessitamos examinar o(a) paciente para melhor ajuda-lo(a). Já tratamos sem cirurgia centenas de pacientes que vieram de outros estados e até mesmo de outros países, como: Canadá, Estados Unidos, Inglaterra, Austrália, Costa Rica, Colômbia, Noruega, Espanha, Áustria, Finlândia, Israel, República Dominicana, Irlanda, Macedônia, Uruguai, Itália, Alemanha, Eslovênia, Portugal, Escócia, Japão, Argentina, Suécia, Dinamarca, Romênia, Peru, Malta, Hong Kong, Equador, Chile, China, México, Venezuela, Polônia,Paraguai, Tailândia, Ucrânia, Namíbia, e Coréia.

Para pacientes que não vivem em Brasília geralmente conseguimos que a órtese CDTA seja feita em dois ou três dias, de forma que o paciente seja liberado o mais breve possível. Essa órtese CDTA é uma evolução da órtese CDT pois ela é ajustável em vários aspectos e por isso facilita muito a vida do paciente e do médico. Ela é patenteada no Brasil e Europa.

Consultas podem ser marcadas preferencialmente pelos telefones +55 (61) 3425-1408 ou +55 (61) 3425-1170 ou (61) 991004817 (fone ou whatsapp) ou pelo email: [email protected]

O ideal é que a primeira consulta ocorra numa segunda ou terça-feira, para que o paciente possa ser liberado até quarta ou quinta-feira. Sessões de exercícios fisioterápicos também devem ser pré-agendadas. As etapas iniciais do tratamento são as seguintes:

1. Consulta inicial e, caso a opção seja por início imediato do tratamento, molde gessado da área afetada;

2. Confecção da(s) órtese(s) com base em medições do tórax e na prescrição médica detalhada, de acordo com a deformidade do paciente;

3. Consulta de colocação da órtese com todas instruções quanto ao seu uso e prescrição de exercícios apropriados ao caso;

4. Treinamento de exercícios terapêuticos em uso da órtese, com supervisão de fisioterapeutas treinadas para tal (uma lista dos exercícios é dada ao paciente);

5. Revisões periódicas, se possível a cada dois ou três meses para o paciente que reside próximo.

Para o paciente que iniciou o tratamento no Centro Clinico Orthopectus, mas não vive próximo, ou reside em outro país, instruções para manutenção adequada do tratamento podem ser fornecidas por email, até que possa retornar para revisão. Médicos do local de origem do paciente podem fazer um acompanhamento paralelo de sua evolução, pois estamos sempre às ordens para prestar esclarecimentos a colegas, desde que tenhamos examinado e documentado o caso previamente, visando evitar mudanças inadequadas de conduta médica.

Nossa clínica pode providenciar informações necessárias a outros serviços, como indicação de hotel ou pousada em Brasília, através dos fones e e-mail acima citados.

Informações sobre Brasília podem também ser encontradas nos sites https://pt.wikipedia.org/wiki/Bras%C3%ADlia e https://www.portalbrasil.net/brasil_cidades_brasilia.htm

Fazemos questão que o paciente seja bem atendido.