COMO TRATAR PECTUS? (texto abaixo retirado de capítulo de livro escrito pelo Dr Davi Haje para um dos principais livros da ortopedia nacional – possui direitos autorais)
Tratamento conservador:
Foram os trabalhos de Sydney Haje (1979 e 1988) os pioneiros na descrição de um modelo de tratamento usando órteses dinâmicas, chamada de Compressor Dinâmico de Tórax I (CDT I), para o PCI, PCL e PCS.Esse tratamento foi gradualmente aceito na comunidade médica, em especial após 2006, tornando-se a primeira linha de tratamento para o PCI e PCL, inclusive em centros médicos onde a conduta cirúrgica era anteriormente a única opção .. Apenas Haje e cols publicaram casos tratados de PCS com órteses e exercícios . Em 1992 foi descrito pioneiramente por Haje o tratamento do pectus excavatum com uso da órtese CDT II associado a exercícios, não existindo posteriormente outras publicações do tratamento desse tipo de pectus com uso de órtese, salvo as realizadas por Haje e cols A gratidão da comunidade científica com o Dr Sydney Haje foi relatada nas publicações de seu obituário . Em vários centros o protocolo de tratamento do pectus excavatum ainda se restringe ao tratamento apenas com uso um de dispositivo á vácuo ou com cirurgia em casos severos . O CDT II também pode ter seu uso indicado de forma concomitante ao uso de CDT I no tratamento de pectus carinatum com componentes de depressões laterais e saliências de rebordos costais.
No pectus carinatum o princípio da correção é bastante intuitivo, pois aplica pressão sobre o vértice da deformidade, forçando a correção e contribuindo para o processo de remodelação. Entretanto, nos casos de excavatum, a ação sobre o esterno e junções condroesternais é transmitida à distância pela pressão exercida sobre os arcos costais anteriores mais inferiores. Além disso, cremos que uma resultante mecânica dessa pressão atue do mediastino em direção à superfície, promovendo uma expansão torácica regional e, consequentemente, modificando as forças que atuam sobre as várias placas de crescimento e contribuindo para a remodelação (lei de Wolff). Outro mecanismo que também poderia atuar é a ação do diafragma que, com o abaixamento das últimas costelas passe a atuar mais eficientemente no mecanismo de expansão do tórax. Ações secundárias da órtese poderiam contribuir como o favorecimento da postura. A realização de exercícios específicos e repetitivos, com a orientação de segurar a inspiração no seu volume máximo durante a contração muscular, trabalha ativamente na correção da área de depressão .
Haje e Haje criaram o termo dynamic remodeling (DR) method – método dinâmico de remodelação – , doravante chamado método DR, para designar o uso de órteses CDT concomitantemente à prática de exercícios que promovam aumento da pressão intratorácica . Tal procedimento implica em um equilíbrio de forças sobre o tórax: enquanto a(s) órtese(s) exerce(m) uma pressão externa dinâmica sobre áreas protrusas ou salientes, a execução de exercícios, simultaneamente ao uso de uma ou duas órteses CDT, promove uma pressão interna sobre áreas deprimidas, proporcionando a remodelação da caixa torácica como um todo. O método DR requer supervisão médica e apoio de equipe multidisciplinar. . Musculação, natação ou outros exercícios isoladamente não corrigem o pectus, podendo apenas disfarçar a deformidade pela hipertrofia muscular e melhora postural. Pacientes que não realizam o protocolo de desmame do tratamento apropriado podem ter recidiva.
Aprimoramentos (CDT ajustável – CDTA): Em 2013, o Dr Davi Haje aprimorou a órtese CDT 1 e 2, tornando-a ajustável, o que foi reconhecido como invenção pelo instituto de patentes no Brasil (INPE) e Europa em 2016 . Os ajustes de alargamento latero-lateral da órtese, além da mudança do comprimento das hastes laterais e do posicionamento das placas anteriores, passaram a ser feitas pelo próprio médico no consultório, sem necessidade de encaminhar a órtese para um protético.. .
Indicação e prognóstico do tratamento
O prognóstico do tratamento depende do tipo de pectus, idade, flexibilidade, aderência ao tratamento, órtese adequada e manejo correto do tratamento pelo médico. Em todo tipo de deformidade, quando o paciente cumpre o protocolo corretamente, com o diagnóstico e início do tratamento na idade correta, sempre existe melhora. O tratamento com uso de órteses CDTA é geralmente indicado durante o pico de crescimento da adolescência, em especial para o PCI e PCL, que são os tipos com melhores e mais rápidos resultados. Haje e Haje relataram bons resultados em 80% dos PCI e 62% dos PCL, respectivamente . Para o PCS é recomendado tratamento ortótico ainda na infância, com início por volta dos 6 a 8 anos de idade, mesmo para casos leves pois esse tipo de pectus tem tendência natural a progressão e ficar muito rígido precocemente. . No PCS o tratamento é considerado preventivo na infância, ou, até mesmo, pode ocasionar sua melhora, mas geralmente observa-se uma leve deformidade residual ao final do tratamento bem-sucedido que ocorreu em 30% dos casos de Haje e Haje . Mas mesmo casos de PCS rígido, com o tratamento de início mais tardio ou em adultos, alguma melhora quase sempre ocorre naqueles determinados a cumprir o protocolo de tratamento . Para os demais tipos de deformidade pectus, a intervenção terapêutica na infância ou mais precoce tem indicação ainda quando a deformidade é muito acentuada ou/e quando existem distúrbios respiratórios ou deformidades de coluna vertebral concomitantes, e nos casos de PCL em meninas, pois preferimos fazer a compressão ortótica sobre a área de saliência antes do desenvolvimento das mamas . O PEL e o PEA necessitam de períodos mais longo de uso continuado da órtese associado a exercícios regulares para melhores resultados, com tendência a iniciar mais precocemente o tratamento, geralmente quando da realização do diagnóstico (algumas vezes na infância, apesar de ser possível uma ótima correção na adolescência). O PEL e o PEA tiveram 58% e 48% de bons resultados naqueles com seguimento mais longo e com resultado definitivo .
No outro extremo, estão os adultos que procuram tratamento, que em geral, tem mais dificuldade de adaptação ao CDTA, além de maior risco de dores e desconfortos, e com tratamento mais longo e com pior resultado que em pacientes em crescimento. Pacientes adultos com PCI e PCL com flexibilidade residual, em especial entre 20 e 30 anos de idade, podem ter bom resultados, sendo Haje e Haje pioneiro no tratamento com órteses em adultos . Pacientes com PCS ou deformidades mais rígidas, após maior tempo e muito sacrifício, podem ter alguma melhoria. Casos de PEL ou PEA, podem ter saliência rebordos costais corrigidos, mas muito raramente alguma melhora do componente de depressão .
A hipercorreção pelo método DR pode acontecer não só no carinatum (especialmente no PCI muito flexível), mas também no excavatum, podendo ser evitada pela supervisão médica adequada .
Documentação da evolução do paciente
Alguns autores sugerem a TC para monitorar o tratamento do pectus carinatum , como fizemos de forma inédita para um caso de excavatum. A TC axial do tórax pode ser usada para documentar a melhora do índice de Haller nos com excavatum em casos tratados cirurgicamente] ou por método DR , ou em pacientes do gênero feminino com PCL ou PCI assimétrico, onde pode existir dúvida se a assimetria existente é decorrente da mama ou do componente ósseo. Mas acreditamos que as fotografias clínicas tiradas de um mesmo ângulo são mais simples, econômicas e sem risco de radiação, além de tornarem compreensível a evolução e favorecem a colaboração do doente, pondendo os resultados serem rápidos e excelentes.
Tratamento com uso de dispositivos á vácuo em casos de pectus excavatum
Existem dispositivos de silicone de tamanhos pré-determinados que estabelecem um vácuo sobre o tórax do paciente, fazendo que o esterno e costelas deprimidas em casos de pectus excavatum sejam corrigidas durante o seu uso. Na literatura, em estudos sem seguimento até a maturidade esquelética, são relatados bons resultados em 15 a 30% dos casos de pectus excavatum tratados apenas com dispositivo á vácuo . Além disso, o método não atua eficientemente no reposicionamento das costelas ou em casos mistos com PCL associado. Haje DP foi pioneiro em relatar que para os casos em que não houve boa resposta inicial ao tratamento apenas com o método DR, a associação do vacuum Bell pode ser benéfica. Os autores não indicam o dispositivo á vácuo como tratamento isolado para o pectus excavatum, mas sempre recomendam iniciar o mesmo associado á órtese CDTA II e exercícios específicos, especialmente em casos com componente de depressão mais acentuada ou menos flexibilidade. Na experiência dos autores de 201 casos de pectus excavatum tratados com essa associação (dispositivo á vácuo e método DR), observamos uma melhora significativa da deformidade em 69% dos pacientes, e em todos os pacientes que cumpriram o protocolo de tratamento.
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Doutor em Ortopedia pela USP. Especialista em Deformidades do Tórax e Coluna, Ortopedia Pediátrica e Cirurgia do Pé e Tornozelo de Adultos e Crianças | CRM-DF 11077
